021-83879000
info@sobhanoncology.com
صفحه اصلی
حاکمیت شرکتی
حاکمیت شرکتی
درباره ما
مناقصات
فرصتهای شغلی
پورتال سهام
صفحه بورس (دسانکو)
مرکز حمایت از بیماران
سوالات بیماران
ثبت عوارض جانبی
محصولات
اخبار و بورس
گالری تصاویر
تماس با ما
فرم گزارش عوارض ناخواسته دارویی
1- مشخصات گزارش کننده
نام:
(ضروری)
نام
نام خانوادگی
پزشک
داروساز
پرستار
بیمار
سایرین
شماره موبایل:
نام پزشک معالج:
تاریخ گزارش:
YYYY slash MM slash DD
2- مشخصات بیمار
نام:
نام
نام خانوادگی
وزن (kg):
سن:
قد(cm):
جنسیت:
مرد
زن
شماره تماس:
3- اطلاعات دارویی که شما را دچار عارضه کرده است
نام دارو:
دوز یا مقدار مصرف:
روش تجویز:
مورد مصرف:
تاریخ شروع و قطع درمان:
شماره سری ساخت:
4- سابقه پزشکی بیمار:
آلرژی
نارسایی کبدی
دیابت
فشار خون بالا
بیماری های مغزی
بیماری اعصاب و روان
نارسایی کلیوی
بیماری های تنفسی
اختلالات قلبی
اختلالات سیستم ایمنی
نقض آنزیمی
سایر موارد
هیچکدام
شیردهی:
بله
خیر
شامل نمی شود
بارداری:
بله
خیر
شامل نمی شود
مصرف سیگار:
بله
خیر
شامل نمی شود
مصرف الکل:
بله
خیر
شامل نمی شود
وزن بیمار قبل از مصرف دارو (kg):
وزن بیمار پس از مصرف دارو (kg):
سابقه هرگونه عرضه دارویی در گذشته:
سابقه هرگونه حساسیت به دارو:
5- اطلاعات مربوط به عارضه
بیمار از چه عارضه یا عوارض ناخواسته ای رنج می برد؟
بیمار چه مدت است که دچار عوارض ناخواسته شده است؟
چه اقدام (هایی) درمانی جهت رفع عارضه انجام شده است؟
آیا بعد از قطع دارو عارضه کاهش یافت؟
بله
خیر
آیا بعد از تکرار مصرف دارو عارضه مجددا ظاهر شده است؟
بله
خیر
مجددا تجویز نشده
عارضه منجر به ؟
عارضه غیرقابل بازگشت
بستری شدن بیمار در بیمارستان
ناتوانی جدی یا دائمی
تهدید حیات بیمار
سقط یا نقص جنین
فوت بیمار
6- مصرف همزمان سایر داروها
نام:
Add
Remove
شکل و دوز دارو:
Add
Remove
نحوه ی مصرف روزانه:
Add
Remove
مرد مصرف:
Add
Remove
تاریخ شروع و قطع درمان:
Add
Remove
شماره ی سری ساخت:
Add
Remove
7- سایرموارد قابل ذکر و نتایج آزمایشگاهی
حداکثر اندازه فایل: 128 MB.
حداکثر اندازه فایل: 128 MB.
Δ
فهرست