فرم گزارش عوارض ناخواسته دارویی

1- مشخصات گزارش کننده

نام:(ضروری)
YYYY slash MM slash DD

2- مشخصات بیمار

نام:

3- اطلاعات دارویی که شما را دچار عارضه کرده است

4- سابقه پزشکی بیمار:

5- اطلاعات مربوط به عارضه

6- مصرف همزمان سایر داروها

نام:
شکل و دوز دارو:
نحوه ی مصرف روزانه:
مرد مصرف:
تاریخ شروع و قطع درمان:
شماره ی سری ساخت:

7- سایرموارد قابل ذکر و نتایج آزمایشگاهی

حداکثر اندازه فایل: 128 MB.
حداکثر اندازه فایل: 128 MB.

فهرست